姓 名 |
|
性 別 |
|
出生年月 |
|
照
片 | ||||||||
民 族 |
|
婚 姻狀況 |
|
籍 貫 |
| |||||||||
文化程度 |
|
聯(lián)系電話 |
| |||||||||||
職 業(yè) |
|
工作單位
(畢業(yè)院校) |
| |||||||||||
報考職位 |
|
身份證號 |
| |||||||||||
請本人如實詳細填寫下列項目
(在每一項后的空格中打“√”回答“有”或“無”,如故意隱瞞,后果自負(fù)) | ||||||||||||||
病名 |
有 |
無 |
治愈時間 |
病名 |
有 |
無 |
治愈時間 | |||||||
高血壓病 |
|
|
|
糖尿病 |
|
|
| |||||||
冠心病 |
|
|
|
甲亢 |
|
|
| |||||||
風(fēng)心病 |
|
|
|
貧血 |
|
|
| |||||||
先心病 |
|
|
|
癲癇 |
|
|
| |||||||
心肌病 |
|
|
|
精神病 |
|
|
| |||||||
支氣管擴張 |
|
|
|
神經(jīng)官能癥 |
|
|
| |||||||
支氣管哮喘 |
|
|
|
吸毒史 |
|
|
| |||||||
肺氣腫 |
|
|
|
急慢性肝炎 |
|
|
| |||||||
消化性潰瘍 |
|
|
|
結(jié)核病 |
|
|
| |||||||
肝硬化 |
|
|
|
性傳播疾病 |
|
|
| |||||||
胰腺疾病 |
|
|
|
惡性腫瘤 |
|
|
| |||||||
急慢性腎炎 |
|
|
|
手術(shù)史 |
|
|
| |||||||
腎功能不全 |
|
|
|
嚴(yán)重外傷史 |
|
|
| |||||||
結(jié)締組織病 |
|
|
|
其他 |
|
|
| |||||||
備 注: |
| |||||||||||||
受檢者簽字:
體檢日期: 年 月 日
| ||||||||||||||
身高 |
厘米 |
體重 |
公斤 |
血壓 |
/ mmHg | |||||||||
內(nèi)
科 |
病史:曾患過何種疾。ㄆ鸩r間及目前癥狀)。
| |||||||||||||
心臟 |
心界
雜音 |
心率 次/分 律 | ||||||||||||
肺 |
|
腹部 |
| |||||||||||
肝 |
|
神經(jīng)系統(tǒng) |
| |||||||||||
脾 |
|
其他 |
| |||||||||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||||||||
外
科 |
病史:曾做過何種手術(shù)或有無外傷史(名稱及時間),目前功能如何。
| |||||||||||||
甲狀腺 |
|
乳腺 |
| |||||||||||
淺表
淋巴結(jié) |
|
皮膚 |
| |||||||||||
脊柱
四肢關(guān)節(jié) |
|
頭顱 |
| |||||||||||
肛門
外生殖器 |
|
其他 |
| |||||||||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||||||||
眼
科 |
裸眼
視力 |
右 |
矯正
視力 |
右 |
醫(yī)師簽字 |
| ||||||||
左 |
左 | |||||||||||||
色覺 |
| |||||||||||||
其他 |
| |||||||||||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||||||||
耳鼻喉科 |
聽力 |
左耳
右耳 |
嗅覺 |
| ||||
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
齲齒 |
|
口吃 |
| |||||
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
婦
科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲
結(jié)婚年齡: 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月
難產(chǎn): 手術(shù)史: | |||||||
內(nèi)
診 |
外陰 |
陰道 分泌物 | ||||||
宮頸:大。ㄕ!⒎蚀、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
宮體: 位 大小 活動 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
附件:正常 壓痛(左右) 增厚(左右) 腫物 | ||||||||
刮片: 初診 | ||||||||
建議: 醫(yī)師簽字 | ||||||||
耳
鼻
喉
科 |
聽力 |
左耳
右耳 |
耳部 |
| ||
鼻部 |
|
咽部 |
| |||
喉部 |
| |||||
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||
口
腔
科 |
唇腭舌 |
|
顳下頜關(guān)節(jié) |
| ||
腮腺 |
|
|
| |||
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||
婦
科
|
病史/月經(jīng)史:初潮 歲 經(jīng)期/周期 / 量(多、中、少) 末次月經(jīng) | |||||
檢查項目:1.已婚女性作外陰部檢查、陰道窺器檢查及陰道-腹部雙合診檢查。
2.未婚女性作外陰部檢查、直腸-腹部雙合診檢查。 | ||||||
已婚女性(內(nèi)診) |
未婚女性(肛診) | |||||
外陰 |
|
外陰 |
| |||
陰道 |
|
/ |
| |||
宮頸 |
|
/ |
| |||
宮體 |
|
宮體 |
| |||
附件 |
|
附件 |
| |||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||
耳鼻喉科 |
聽力 |
左耳
右耳 |
嗅覺 |
| ||||
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
齲齒 |
|
口吃 |
| |||||
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
婦
科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲
結(jié)婚年齡: 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月
難產(chǎn): 手術(shù)史: | |||||||
內(nèi)
診 |
外陰 |
陰道 分泌物 | ||||||
宮頸:大。ㄕ、肥大、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
宮體: 位 大小 活動 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
附件:正常 壓痛(左右) 增厚(左右) 腫物 | ||||||||
刮片: 初診 | ||||||||
建議: 醫(yī)師簽字 | ||||||||
耳鼻喉科 |
聽力 |
左耳
右耳 |
嗅覺 |
| ||||
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
齲齒 |
|
口吃 |
| |||||
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
婦
科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲
結(jié)婚年齡: 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月
難產(chǎn): 手術(shù)史: | |||||||
內(nèi)
診 |
外陰 |
陰道 分泌物 | ||||||
宮頸:大。ㄕ、肥大、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
宮體: 位 大小 活動 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
附件:正常 壓痛(左右) 增厚(左右) 腫物 | ||||||||
刮片: 初診 | ||||||||
建議: 醫(yī)師簽字 | ||||||||
耳鼻喉科 |
聽力 |
左耳
右耳 |
嗅覺 |
| ||||
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
齲齒 |
|
口吃 |
| |||||
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
婦
科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲
結(jié)婚年齡: 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月
難產(chǎn): 手術(shù)史: | |||||||
內(nèi)
診 |
外陰 |
陰道 分泌物 | ||||||
宮頸:大小(正常、肥大、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
宮體: 位 大小 活動 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
附件:正常 壓痛(左右) 增厚(左右) 腫物 | ||||||||
刮片: 初診 | ||||||||
建議: 醫(yī)師簽字 | ||||||||
耳鼻喉科 |
聽力 |
左耳
右耳 |
嗅覺 |
| ||||
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
齲齒 |
|
口吃 |
| |||||
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
婦
科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲
結(jié)婚年齡: 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月
難產(chǎn): 手術(shù)史: | |||||||
內(nèi)
診 |
外陰 |
陰道 分泌物 | ||||||
宮頸:大。ㄕ!⒎蚀、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
宮體: 位 大小 活動 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
附件:正常 壓痛(左右) 增厚(左右) 腫物 | ||||||||
刮片: 初診 | ||||||||
建議: 醫(yī)師簽字 | ||||||||
耳鼻喉科 |
聽力 |
左耳
右耳 |
嗅覺 |
| ||||
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
口腔科 |
唇腭 |
&nb, sp; |
舌 |
| ||||
齲齒 |
|
口吃 |
| |||||
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
婦
科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲
結(jié)婚年齡: 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月
難產(chǎn): 手術(shù)史: | |||||||
內(nèi)
診 |
外陰 |
陰道 分泌物 | ||||||
宮頸:大。ㄕ、肥大、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
宮體: 位 大小 活動 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
附件:正常 壓痛(左右) 增厚(左右) 腫物 | ||||||||
刮片: 初診 | ||||||||
建議: 醫(yī)師簽字 | ||||||||
耳鼻喉科 |
聽力 |
左耳
右耳 |
嗅覺 |
| ||||
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
齲齒 |
|
口吃 |
| |||||
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
婦
科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲
結(jié)婚年齡: 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月
難產(chǎn): 手術(shù)史: | |||||||
內(nèi)
診 |
外陰 |
陰道 分泌物 | ||||||
宮頸:大。ㄕ!⒎蚀、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
宮體: 位 大小 活動 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
附件:正常 壓痛(左右) 增厚(左右) 腫物 | ||||||||
刮片: 初診 | ||||||||
建議: 醫(yī)師簽字 | ||||||||
耳鼻喉科 |
聽力 |
左耳
右耳 |
嗅覺 |
| ||||
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
齲齒 |
|
口吃 |
| |||||
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
婦
科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲
結(jié)婚年齡: 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月
難產(chǎn): 手術(shù)史: | |||||||
內(nèi)
診 |
外陰 |
陰道 分泌物 | ||||||
宮頸:大小(正常、肥大、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
宮體: 位 大小 活動 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
附件:正常 壓痛(左右) 增厚(左右) 腫物 | ||||||||
刮片: 初診 | ||||||||
建議: 醫(yī)師簽字 | ||||||||
耳鼻喉科 |
聽力 |
左耳
右耳 |
嗅覺 |
| ||||
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
齲齒 |
|
口吃 |
| |||||
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
建議 |
|
醫(yī)師簽字 |
| |||||
婦
科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲
結(jié)婚年齡: 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月
難產(chǎn): 手術(shù)史: | |||||||
內(nèi)
診 |
外陰 |
陰道 分泌物 | ||||||
宮頸:大小(正常、肥大、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
宮體: 位 大小 活動 質(zhì)地(軟、中、硬) | ||||||||
附件:正常 壓痛(左右) 增厚(左右) 腫物 | ||||||||
刮片: 初診 | ||||||||
建議: 醫(yī)師簽字 | ||||||||
心
電
圖 |
建議: 醫(yī)師簽字: |
| ||
胸
部
X
光
片 |
建議: 醫(yī)師簽字: |
| ||
|
腹
部
B
超
檢
查 |
建議: 醫(yī)師簽字: | ||
|
體
檢
結(jié)
論
及
建
議 |
| ||
|
體檢醫(yī)院簽章處
主檢醫(yī)師簽字: 年 月 日 | |||
血
常
規(guī) |
白細胞總數(shù)(WBC)及分類 |
血紅蛋白(HGB) |
紅細胞總數(shù)(RBC) |
血小板計數(shù)(PLT) | |
血
生
化 |
丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) |
尿素氮(BUN) |
天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) |
肌酐(CR) | |
葡萄糖(GLU) |
| |
免
疫 |
艾滋病病毒抗體(抗HIV) |
梅毒血清特異性抗體(TPHA) |
尿
常
規(guī) |
糖(GLU) |
蛋白質(zhì)(PRO) |
膽紅素(TBIL) |
尿膽原(URO) | |
比重(SG) |
紅細胞(BLO) | |
酸堿度(PH) |
白細胞(LEU) | |
鏡檢 |
| |
其他 |
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