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4006-01-9999
體檢須知
為了準(zhǔn)確反映受檢者身體的真實狀況,請注意以下事項:
1.均應(yīng)到指定醫(yī)院進行體檢,其它醫(yī)療單位的檢查結(jié)果一律無效。
2.嚴(yán)禁弄虛作假、冒名頂替;如隱瞞病史影響體檢結(jié)果的,后果自負(fù)。
3.體檢表上貼近期二寸免冠照片一張,并加蓋公章。
4.本表第二頁由受檢者本人填寫(用黑色簽字筆或鋼筆),要求字跡清楚,無涂改,病史部分要如實、逐項填齊,不能遺漏。
5.體檢前一天請注意休息,勿熬夜,不要飲酒,避免劇烈運動。
6.體檢當(dāng)天需進行采血、B超等檢查,請在受檢前禁食8-12小時。
7.女性受檢者月經(jīng)期間請勿做婦科及尿液檢查,待經(jīng)期完畢后再補檢;懷孕或可能已受孕者,事先告知醫(yī)護人員,勿做X光檢查。
8.請配合醫(yī)生認(rèn)真檢查所有項目,勿漏檢。若自動放棄某一檢查項目,將會影響對您的錄用。
9.體檢醫(yī)師可根據(jù)實際需要,增加必要的相應(yīng)檢查、檢驗項目。
10.如對體檢結(jié)果有疑義,請按有關(guān)規(guī)定辦理。
 
姓 名
 
性 別
 
出生年月
 
民 族
 
婚 姻狀況
 
籍 貫
 
文化程度
 
聯(lián)系電話
 
職 業(yè)
 
工作單位
(畢業(yè)院校)
 
報考職位
 
身份證號
 
請本人如實詳細填寫下列項目
(在每一項后的空格中打“√”回答“有”或“無”,如故意隱瞞,后果自負(fù))
病名
治愈時間
病名
治愈時間
高血壓病
 
 
 
糖尿病
 
 
 
冠心病
 
 
 
甲亢
 
 
 
風(fēng)心病
 
 
 
貧血
 
 
 
先心病
 
 
 
癲癇
 
 
 
心肌病
 
 
 
精神病
 
 
 
支氣管擴張
 
 
 
神經(jīng)官能癥
 
 
 
支氣管哮喘
 
 
 
吸毒史
 
 
 
肺氣腫
 
 
 
急慢性肝炎
 
 
 
消化性潰瘍
 
 
 
結(jié)核病
 
 
 
肝硬化
 
 
 
性傳播疾病
 
 
 
胰腺疾病
 
 
 
惡性腫瘤
 
 
 
急慢性腎炎
 
 
 
手術(shù)史
 
 
 
腎功能不全
 
 
 
嚴(yán)重外傷史
 
 
 
結(jié)締組織病
 
 
 
其他
 
 
 
備 注:
 
              
受檢者簽字:
                                體檢日期:           年        月       日
 
 
 
身高
         厘米
體重
公斤       
血壓
/ mmHg     
內(nèi)
 
 
病史:曾患過何種疾。ㄆ鸩r間及目前癥狀)。
 
心臟
心界                     
雜音
心率          次/分   律
 
腹部
 
 
神經(jīng)系統(tǒng)
 
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
 
 
病史:曾做過何種手術(shù)或有無外傷史(名稱及時間),目前功能如何。
 
甲狀腺
 
乳腺
 
淺表
淋巴結(jié)
 
皮膚
 
脊柱
四肢關(guān)節(jié)
 
頭顱
 
肛門
外生殖器
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
裸眼
視力
矯正
視力
醫(yī)師簽字
 
色覺
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
耳鼻喉科
聽力
左耳
右耳
嗅覺
 
外耳
                
 
鼻咽
 
口咽
 
喉咽
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
口腔科
唇腭
 
 
齲齒
 
口吃
 
口腔
粘膜
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
 
 
病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月經(jīng)        絕經(jīng)年齡      歲
 
結(jié)婚年齡:         孕     產(chǎn)           末產(chǎn)          年        月
 
難產(chǎn):                                 手術(shù)史:
內(nèi)
 
 
外陰
       陰道                分泌物
宮頸:大。ㄕ!⒎蚀、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬)
宮體:      位          大小            活動          質(zhì)地(軟、中、硬)
附件:正常              壓痛(左右)    增厚(左右)  腫物
刮片:                                         初診
建議:                                                      醫(yī)師簽字
聽力
左耳
右耳
耳部
 
鼻部
                
咽部
 
喉部
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
唇腭舌
 
顳下頜關(guān)節(jié)
 
腮腺
 
 
 
口腔
粘膜
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
 
 
                                                    
病史/月經(jīng)史:初潮   歲  經(jīng)期/周期      /      量(多、中、少) 末次月經(jīng)
檢查項目:1.已婚女性作外陰部檢查、陰道窺器檢查及陰道-腹部雙合診檢查。
          2.未婚女性作外陰部檢查、直腸-腹部雙合診檢查。
已婚女性(內(nèi)診)
未婚女性(肛診)
外陰
 
 
外陰
 
陰道
 
/
 
宮頸
 
/
 
宮體
 
宮體
 
附件
 
附件
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
耳鼻喉科
聽力
左耳
右耳
嗅覺
 
外耳
                 
 
鼻咽
 
口咽
 
喉咽
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
口腔科
唇腭
 
 
齲齒
 
口吃
 
口腔
粘膜
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
 
 
病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月經(jīng)        絕經(jīng)年齡      歲
 
結(jié)婚年齡:         孕     產(chǎn)           末產(chǎn)          年        月
 
難產(chǎn):                                 手術(shù)史:
內(nèi)
 
 
外陰
       陰道                分泌物
宮頸:大。ㄕ、肥大、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬)
宮體:      位          大小            活動          質(zhì)地(軟、中、硬)
附件:正常              壓痛(左右)    增厚(左右)  腫物
刮片:                                         初診
建議:                                                      醫(yī)師簽字
耳鼻喉科
聽力
左耳
右耳
嗅覺
 
外耳
                
 
鼻咽
 
口咽
 
喉咽
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
口腔科
唇腭
 
 
齲齒
 
口吃
 
口腔
粘膜
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
 
 
病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月經(jīng)        絕經(jīng)年齡      歲
 
結(jié)婚年齡:         孕     產(chǎn)           末產(chǎn)          年        月
 
難產(chǎn):                                 手術(shù)史:
內(nèi)
 
 
外陰
       陰道                分泌物
宮頸:大。ㄕ、肥大、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬)
宮體:      位          大小            活動          質(zhì)地(軟、中、硬)
附件:正常              壓痛(左右)    增厚(左右)  腫物
刮片:                                         初診
建議:                                                      醫(yī)師簽字
耳鼻喉科
聽力
左耳
右耳
嗅覺
 
外耳
                
 
鼻咽
 
口咽
 
喉咽
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
口腔科
唇腭
 
 
齲齒
 
口吃
 
口腔
粘膜
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
 
 
病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月經(jīng)        絕經(jīng)年齡      歲
 
結(jié)婚年齡:         孕     產(chǎn)           末產(chǎn)          年        月
 
難產(chǎn):                                 手術(shù)史:
內(nèi)
 
 
外陰
       陰道                分泌物
宮頸:大小(正常、肥大、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬)
宮體:      位          大小            活動          質(zhì)地(軟、中、硬)
附件:正常              壓痛(左右)    增厚(左右)  腫物
刮片:                                         初診
建議:                                                      醫(yī)師簽字
耳鼻喉科
聽力
左耳
右耳
嗅覺
 
外耳
                
 
鼻咽
 
口咽
 
喉咽
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
口腔科
唇腭
 
 
齲齒
 
口吃
 
口腔
粘膜
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
 
 
病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月經(jīng)        絕經(jīng)年齡      歲
 
結(jié)婚年齡:         孕     產(chǎn)           末產(chǎn)          年        月
 
難產(chǎn):                                 手術(shù)史:
內(nèi)
 
 
外陰
       陰道                分泌物
宮頸:大。ㄕ!⒎蚀、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬)
宮體:      位          大小            活動          質(zhì)地(軟、中、硬)
附件:正常              壓痛(左右)    增厚(左右)  腫物
刮片:                                         初診
建議:                                                      醫(yī)師簽字
耳鼻喉科
聽力
左耳
右耳
嗅覺
 
外耳
                
 
鼻咽
 
口咽
 
喉咽
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
口腔科
唇腭
&nb, sp;
 
齲齒
 
口吃
 
口腔
粘膜
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
 
 
病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月經(jīng)        絕經(jīng)年齡      歲
 
結(jié)婚年齡:         孕     產(chǎn)           末產(chǎn)          年        月
 
難產(chǎn):                                 手術(shù)史:
內(nèi)
 
 
外陰
       陰道                分泌物
宮頸:大。ㄕ、肥大、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬)
宮體:      位          大小            活動          質(zhì)地(軟、中、硬)
附件:正常              壓痛(左右)    增厚(左右)  腫物
刮片:                                         初診
建議:                                                      醫(yī)師簽字
耳鼻喉科
聽力
左耳
右耳
嗅覺
 
外耳
                
 
鼻咽
 
口咽
 
喉咽
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
口腔科
唇腭
 
 
齲齒
 
口吃
 
口腔
粘膜
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
 
 
病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月經(jīng)        絕經(jīng)年齡      歲
 
結(jié)婚年齡:         孕     產(chǎn)           末產(chǎn)          年        月
 
難產(chǎn):                                 手術(shù)史:
內(nèi)
 
 
外陰
       陰道                分泌物
宮頸:大。ㄕ!⒎蚀、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬)
宮體:      位          大小            活動          質(zhì)地(軟、中、硬)
附件:正常              壓痛(左右)    增厚(左右)  腫物
刮片:                                         初診
建議:                                                      醫(yī)師簽字
耳鼻喉科
聽力
左耳
右耳
嗅覺
 
外耳
                
 
鼻咽
 
口咽
 
喉咽
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
口腔科
唇腭
 
 
齲齒
 
口吃
 
口腔
粘膜
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
 
 
病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月經(jīng)        絕經(jīng)年齡      歲
 
結(jié)婚年齡:         孕     產(chǎn)           末產(chǎn)          年        月
 
難產(chǎn):                                 手術(shù)史:
內(nèi)
 
 
外陰
       陰道                分泌物
宮頸:大小(正常、肥大、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬)
宮體:      位          大小            活動          質(zhì)地(軟、中、硬)
附件:正常              壓痛(左右)    增厚(左右)  腫物
刮片:                                         初診
建議:                                                      醫(yī)師簽字
耳鼻喉科
聽力
左耳
右耳
嗅覺
 
外耳
                
 
鼻咽
 
口咽
 
喉咽
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
口腔科
唇腭
 
 
齲齒
 
口吃
 
口腔
粘膜
 
其他
 
建議
 
醫(yī)師簽字
 
 
 
病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月經(jīng)        絕經(jīng)年齡      歲
 
結(jié)婚年齡:         孕     產(chǎn)           末產(chǎn)          年        月
 
難產(chǎn):                                 手術(shù)史:
內(nèi)
 
 
外陰
       陰道                分泌物
宮頸:大小(正常、肥大、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬)
宮體:      位          大小            活動          質(zhì)地(軟、中、硬)
附件:正常              壓痛(左右)    增厚(左右)  腫物
刮片:                                         初診
建議:                                                      醫(yī)師簽字
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
建議:                                          醫(yī)師簽字:
 
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
建議:                                          醫(yī)師簽字:
 
 
B
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
建議:                                         醫(yī)師簽字:
 
結(jié)
 
 
 
    體檢醫(yī)院簽章處
                                    
主檢醫(yī)師簽字:                               年        月        日
 
 
檢 驗 項 目
 
規(guī)
白細胞總數(shù)(WBC)及分類
血紅蛋白(HGB)
紅細胞總數(shù)(RBC)
血小板計數(shù)(PLT)
丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 
尿素氮(BUN)
天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)
肌酐(CR)
葡萄糖(GLU)
 
艾滋病病毒抗體(抗HIV)
梅毒血清特異性抗體(TPHA)
尿
規(guī)
糖(GLU)
蛋白質(zhì)(PRO)
膽紅素(TBIL)
尿膽原(URO)
比重(SG)
紅細胞(BLO)
酸堿度(PH)
白細胞(LEU)
鏡檢
 
其他
 
 
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